Des directives récentes recommandent un traitement SMART pour l’asthme
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Environ 8 % de la population américaine souffre d’asthme.1 Caractérisé par une inflammation des voies respiratoires, un bronchospasme et une hypersécrétion de mucus, l’asthme provoque une oppression thoracique, de la toux, des difficultés respiratoires et une respiration sifflante.1 Les symptômes ont tendance à fluctuer et peuvent varier de légers à graves et inclure des exacerbations (attaques) et des poussées.2
Asthme, femme : © RFBSIP – stock.adobe.com
Traitement typique
L’asthme peut être géré avec des médicaments appropriés, mais de nombreux patients ont du mal à acquérir un inhalateur ou à respecter leur régime. Les corticostéroïdes inhalés (CSI), tels que le dipropionate de béclométhasone, le budésonide, le ciclésonide, le flunisolide, le propionate de fluticasone et la mométasone,3 sont la pierre angulaire du traitement de l’asthme.4 Dosés une à deux fois par jour mais plus souvent lors d’exacerbations et de poussées, tous les corticoïdes ont la même efficacité à doses équipotentes, mais certains individus répondent mieux à des CSI spécifiques.5
Bien que les corticostéroïdes gèrent l’inflammation, les patients ont besoin de bronchodilatateurs tels que les antagonistes muscariniques à courte durée d’action (SAMA) et les bêta-agonistes à courte durée d’action (SABA) pour l’hyperréactivité et l’exacerbation des voies respiratoires et pendant l’exposition aux déclencheurs.3 Habituellement, tous les patients asthmatiques se voient prescrire des SABA comme inhalateur de secours, les inhalateurs-doseurs d’albutérol étant les plus courants.3 Le nombre d’inhalateurs de secours qu’un patient utilise est quelque chose que les cliniciens doivent surveiller, étant donné que les résultats de l’asthme s’aggravent à mesure que l’utilisation des analgésiques augmente.
Les patients qui achètent 3 inhalateurs d’albutérol ou plus par an, ce qui se traduit par 1,6 bouffée par jour, courent un risque d’exacerbations graves et de décès.6
Modification des lignes directrices pour les releveurs
L’Initiative mondiale pour l’asthme a récemment modifié ses recommandations sur l’utilisation de SABA. Les résultats de la recherche indiquent que les SABA sont plus efficaces lorsqu’ils sont suivis d’un CSI.6 Même chez les patients présentant des symptômes peu fréquents, la prescription d’un CSI à faible dose quotidienne réduit le risque d’asthme et de ses symptômes. Bien que moins efficaces, les SAMA tels que l’ipratropium peuvent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les SABA.
Les bêta-agonistes à longue durée d’action (LABA) tels que le formotérol et le salmétérol et les antagonistes muscariniques à longue durée d’action (LAMA) sont des médicaments d’entretien à usage quotidien. Les LABA ne sont jamais utilisés seuls, mais plutôt pour augmenter le SCI.3 Tous les inhalateurs LABA ont un avertissement encadré concernant les exacerbations potentiellement graves de l’asthme, dont certaines ont entraîné la mort. L’utilisation des LABA en combinaison avec un CSI réduit ces risques. Les patients âgés de 6 ans ou plus peuvent utiliser le tiotropium comme AMLA d’appoint dans le traitement d’entretien.
Lorsque les patients ont besoin de plusieurs inhalateurs, ce qui est souvent le cas, les inhalateurs combinés augmentent la facilité d’utilisation, l’efficacité et l’observance en réduisant la confusion quant à la manière et au moment de les utiliser. Les cliniciens peuvent évaluer l’observance et corriger l’utilisation des médicaments lorsque les patients prennent des produits combinés. Avec cette information, ils peuvent déterminer si les patients ont besoin d’éducation ou d’une dose plus élevée. Le TABLEAU7-12 répertorie les produits combinés disponibles.
Selon les directives de gestion de l’asthme mises à jour en 2020 par l’Institut national du cœur, des poumons et du sang, si les symptômes sont bien contrôlés avec 2 inhalateurs, il convient de maintenir ce régime, mais la thérapie d’entretien et de soulagement unique (SMART) est recommandée pour les patients souffrant d’asthme persistant modéré à sévère âgé de 4 ans et plus. SMART utilise un seul inhalateur combiné ICS/formotérol administré quotidiennement et selon les besoins pour les exacerbations de l’asthme. Il s’agit d’un changement important et tout le personnel de la pharmacie devrait en prendre note. Les médicaments SMART sont approuvés par la FDA chez les patients de 12 ans ou plus. Les lignes directrices recommandent également l’utilisation hors AMM de SMART chez les enfants âgés de 4 à 11 ans.1
SMART réduit le stress
Pour comprendre comment cette mise à jour aide les patients, les équipes de pharmacie doivent examiner l’historique récent. Avant 2020, les patients souffrant d’asthme persistant modéré se voyaient prescrire 2 inhalateurs : un ICS quotidien pour l’entretien et un SABA pour le soulagement. Si les symptômes persistaient, les prescripteurs ajoutaient un LABA au régime. SMART réduit le nombre d’inhalateurs requis de 3 à seulement 1. Dans le passé, la seule option de soulagement était SABA. Maintenant, la combinaison ICS/LABA est une option, ce qui est un changement significatif.1
Une situation stressante se produit lorsque les patients se présentent avec une ordonnance ICS/LABA étiquetée avec des instructions SMART. Parfois, les pharmaciens qui ne connaissent pas les recommandations disent aux patients que les instructions sont erronées. Bien que les lignes directrices datent maintenant de 3 ans, il a fallu du temps pour que le changement se répercute sur la ligne de front.
À d’autres moments, des difficultés avec l’assurance surgissent. De nombreux gestionnaires de prestations pharmaceutiques imposent des limites de quantité strictes, et au moins 1 assureur utilise une limite inférieure à la dose adulte quotidienne maximale.
Lorsque la prescription d’un adulte est rejetée en raison de limites de quantité ou la prescription d’un enfant est rejetée parce qu’elle est hors indication, le prescripteur doit déposer une demande d’autorisation préalable pour outrepasser la limite de quantité, en citant les lignes directrices. Si l’assureur refuse toujours la réclamation, le prescripteur peut demander un examen par les pairs.
Les patients et les prescripteurs peuvent également saisir le gestionnaire des avantages sociaux de l’employeur, l’assureur et le bureau de défense de la santé de l’État, mais cela demande du temps et des efforts.
Conclusion
Se tenir au courant des nombreuses mises à jour des lignes directrices est difficile mais essentiel. Malheureusement, le personnel de la pharmacie est parfois pris entre des patients qui ont besoin de médicaments et des assureurs qui n’ont pas ajusté leurs formulaires pour refléter les nouvelles preuves. Plaider pour le changement et expliquer qu’une autorisation préalable est nécessaire peut résoudre le problème et inciter les assureurs à prendre note des nouvelles directives.
Les références
1. Qu’est-ce que l’asthme ? Institut national du cœur, des poumons et du sang. Mis à jour le 23 mars 2022. Consulté le 31 mars 2023. https://www.nhlbi.nih.gov/health-top-ics/asthma
2. Centres de contrôle et de prévention des maladies. Signes vitaux : prévalence de l’asthme, caractéristiques de la maladie et éducation à l’autogestion : États-Unis, 2001-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(17):547-552.
3. Sharma S, Hashmi MF, Chakraborty RK. Médicaments contre l’asthme. StatPearls. 2023. Consulté le 30 mars 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531455/
4. Williams DM. Pharmacologie clinique des corticoïdes. Soins respiratoires. 2018;63(6):655-670. doi:10.4187/respcare.06314
5. Phillips K, Oborne J, Lewis S, Harrison TW, Tattersfield AE. Chronologie de l’action de deux corticostéroïdes inhalés, le propionate de fluticasone et le budésonide. Thorax. 2004 ; 59(1):26-30. doi:10.1136/thx.2003.015297
6. Reddel HK, Bacharier LB, Bateman ED, et al. Initiative mondiale pour la stratégie contre l’asthme 2021 : résumé analytique et justification des principaux changements. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(1):17-35. doi:10.1164/rccm.202109-2205PP
7. Symbicort. Renseignements sur la prescription. AstraZeneca ; 2017. Consulté le 30 mars 2023. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/la-bel/2017/021929s013lbl.pdf
8. Advair Diskus. Renseignements sur la prescription. GSK ; 2008. Consulté le 30 mars 2023. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/la-bel/2008/021077s029lbl.pdf
9. Advair HFA. Renseignements sur la prescription. GSK ; 2017. Consulté le 30 mars 2023. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/021254s026lbl.pdf
10. Breo Ellipta. Renseignements sur la prescription. GSK ; 2017. Consulté le 30 mars 2023. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/204275s012lbl.pdf
11. Dulera. Renseignements sur la prescription. Merck & Co., Inc. ; 2015. Consulté le 30 mars 2023. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/la-bel/2017/022518s021lbl.pdf
12. Trelegy Ellipta. Renseignements sur la prescription. GSK ; 2017. Consulté le 30 mars 2023. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/la-bel/2017/209482s000lbl.pdf
A propos de l’auteur
Jeannette Y. Wick, MBA, RPh, FASCP, est directrice du développement professionnel de la pharmacie au Département de pratique pharmaceutique de la faculté de pharmacie de l’Université du Connecticut à Storrs.
