Le statut de changeur de jeu de Covid-19 dépend des facteurs de risque du patient

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  • Molnupiravir de Merck: le statut de changeur de jeu de Covid-19 repose sur les facteurs de risque des patients
    Merck a signé des accords de licence avec cinq fabricants indiens de génériques. Crédit : rarrarorro / Shutterstock.com

    Dois savoir

    • La définition de certains facteurs de risque peut être à la discrétion du médecin ou du pharmacien
    • Plus de canaux de distribution avec le molnupiravir oral que les mAb signifient un accès plus facile

    Le molnupiravir antiviral Covid-19 dont on a beaucoup parlé de Merck et Ridgeback Biotherapeutics sera utilisé tout en tenant compte des facteurs de risque de Covid-19 sévère. Les directives de traitement et de priorisation des patients seront essentielles, mais il pourrait y avoir une marge de manœuvre dans la prescription qui pourrait permettre une utilisation plus large.

    L’antiviral oral a occupé le devant de la scène lorsque les sociétés ont annoncé les résultats positifs d’une étude de phase II/III chez des patients atteints de la maladie Covid-19 légère à modérée, suscitant l’intérêt du marché non seulement pour les deux sociétés, mais aussi pour autres développeurs d’antiviraux. Merck a depuis soumis sa demande d’EUA et la FDA prévoit de tenir une réunion du comité consultatif (AdCom) le 30 novembre.

    Le molnupiravir reste à l’honneur alors que d’autres antiviraux comme AT-527 d’Atea ont rencontré des obstacles dans la quête d’une thérapie orale facile à administrer pour Covid-19.

    Les détails sur le type d’individus recrutés dans l’étude qui définiraient comment le médicament est utilisé après une éventuelle autorisation sont souvent ignorés dans l’enthousiasme général autour du molnupiravir. À ce jour, les anticorps monoclonaux (Acm) sont les seules thérapies autorisées pour le Covid-19 léger à modéré et ils ont fourni la priorité sur la façon dont les facteurs de risque peuvent être identifiés pour attribuer des traitements. Ceci est essentiel, étant donné que l’étude sur le molnupiravir n’inclut que les personnes infectées présentant au moins un facteur de risque de maladie grave.

    Les experts ont déclaré qu’ils s’appuieraient sur les directives établies des National Institutes of Health (NIH) et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour identifier les personnes présentant des facteurs de risque. Cependant, ces facteurs de risque comprennent un mélange de scénarios précis et vagues qui peuvent être sujets à interprétation, ce qui pourrait signifier que la décision finale est laissée à la discrétion de l’autorité de prescription. Bien que cela puisse signifier une utilisation plus large et potentiellement hors AMM, sans données détaillées, il est difficile d’estimer comment cela se déroulerait. L’accès au molnupiravir est un problème critique, non seulement sur les marchés américains, mais également dans les pays à revenu faible à intermédiaire où les accords d’achat existants pourraient entraver la disponibilité.

    De plus, contrairement aux mAb, qui ont été entravés par des exigences logistiques, le molnupiravir pourrait également trouver des canaux de distribution plus larges, y compris les pharmaciens à la suite de récents changements législatifs. Compte tenu de l’échec du molnupiravir dans une étude basée aux États-Unis chez des patients ayant progressé vers une hospitalisation, et deux essais par des entreprises indiennes qui avait un mélange de personnes non hospitalisées et hospitalisées, une intervention précoce sera également essentielle dans le monde réel.

    Merck n’a pas répondu à une demande de commentaire.

    Clé d’interprétation des facteurs de risque dans la conduite automobile

    L’étude de phase II/III MOVE-OUT a recruté des individus Covid-positifs présentant au moins un facteur de risque de maladie grave. Bien que la description de l’étude n’ajoute pas plus de détails à cet égard, un porte-parole de Merck a déclaré que cela inclurait les patients plus âgés et ceux souffrant d’obésité et de diabète à titre d’exemple. La plupart des facteurs de risque de maladie grave sont liés à des conditions médicales sous-jacentes et à un Conseils du CDC est le principal utilisé pour définir les patients à haut risque, a déclaré le Dr Michael Ison, médecin spécialiste des maladies infectieuses à la Northwestern Feinberg School of Medicine.

    La liste comprend des conditions médicales comme le cancer; maladies chroniques affectant les reins, le foie ou les poumons; Diabète; troubles neurologiques; VIH; et la tuberculose. Mais cela inclut également les maladies cardiaques, les troubles de santé mentale, l’obésité et le surpoids, ou des antécédents de tabagisme. Michael Ganio, Pharm D, directeur principal de la pratique et de la qualité de la pharmacie à l’American Society of Hospital Pharmacists, a déclaré que la liste des CDC pour les facteurs de risque a également été instructive, même en termes d’utilisation de mAb Covid-19.

    “Comme la beauté, l’interprétation des facteurs de risque pourrait résider dans les yeux du spectateur”, a déclaré le Dr William Schaffner, médecin spécialiste des maladies infectieuses au Vanderbilt University Medical Center. L’hypertension artérielle ou l’obésité, par exemple, pourraient être perçues différemment en fonction d’autres facteurs, a déclaré Schaffner. Par exemple, un patient prenant plusieurs médicaments contre l’hypertension avec des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et des hospitalisations antérieures, et avec une hypertension bien contrôlée, pourrait être perçu différemment lors de la détermination du risque, a déclaré Ganio. Des facteurs comme l’âge sont plus simples, a-t-il ajouté.

    Les directives de traitement des NIH incluent également des facteurs à prendre en compte pour la hiérarchisation dans les contextes limités par l’offre ou la capacité, comme lorsque d’énormes vagues de cas submergent les systèmes de santé. Une augmentation des cas de Covid-19 dans le Tennessee a récemment soulevé des questions difficiles sur la hiérarchisation des mAb en fonction du statut vaccinal, a déclaré Schaffner. Pendant une brève période, l’approvisionnement en mAb a été considéré comme limité et il y a eu un débat à la suite d’une suggestion du département de la santé de l’État sur l’opportunité de donner la préférence aux personnes non vaccinées compte tenu du risque plus élevé de maladie grave par rapport aux personnes vaccinées, a-t-il expliqué.

    “Comme la beauté, l’interprétation des facteurs de risque pourrait résider dans les yeux du spectateur.”

    Les travailleurs de la santé ont discuté de la question de savoir si cela « récompenserait un mauvais comportement », mais l’offre n’était pas suffisamment faible pour que cette décision soit prise, a-t-il ajouté. Le statut vaccinal d’une personne est pertinent pour sa réponse à l’infection, a déclaré le Dr Daniel Havlichek Jr, professeur émérite et ancien chef des maladies infectieuses à la Michigan State University.

    Le communiqué de presse MOVE-OUT n’a pas précisé combien de participants inscrits ont été vaccinés. Par conséquent, les données à cet égard peuvent également guider les décisions futures, a déclaré Ison. Pourtant, même dans des situations de ressources limitées, les personnes immunodéprimées seraient toujours prioritaires, a déclaré Ganio. Quoi qu’il en soit, un traitement précoce reste crucial pour obtenir les meilleurs résultats après le traitement, a déclaré Ison, et les données sur le molnupiravir l’ont indiqué. Le communiqué de presse suggérait que les gens s’amélioraient également cliniquement plus rapidement, ce qui signifie que cela pourrait également être une option pour les personnes à faible risque dans l’auberge à l’avenir, a déclaré Ison. Cependant, les retards dans l’obtention d’un test SARS-CoV-2 ou même les résultats des tests ont affecté l’accès précoce aux mAb, a déclaré Schaffner.

    Lors d’une analyse intermédiaire, le molnupiravir a réduit le risque d’hospitalisation de près de 50 %, le faisant passer de 14,1 % avec le placebo à 7,3 % avec le molnupiravir au jour 29. Pour ajouter du contexte, les AcM, qui sont actuellement le meilleur traitement ambulatoire pour le traitement précoce du COVID- 19 – lorsqu’ils sont pris en combinaison, ils sont associés à une réduction de 75 à 80 % des besoins d’hospitalisation, a déclaré Ison.

    Le potentiel d’utilisation hors AMM du molnupiravir dépendra de la manière dont il est autorisé, a déclaré Ison. Les médecins peuvent faire ce qui est le mieux pour les patients et cela pourrait impliquer une utilisation hors indication dans certaines situations, a déclaré Havlichek Jr.

    Rôle élargi des pharmaciens avec les antiviraux oraux

    L’accès au molnupiravir dépendra de l’étiquette de la FDA, de l’approvisionnement de l’entreprise et du mécanisme de distribution, a déclaré Schaffner. Si le gouvernement contrôle la distribution, elle peut être plus restreinte, comme les mAb, mais si elle est laissée aux médecins uniquement, elle peut être utilisée plus largement, même au début, a-t-il déclaré. Les AcM sont administrés par perfusions ou injections sous-cutanées et nécessitent un professionnel pour les administrer, suivis d’une supervision. C’est pourquoi le molnupiravir oral a le potentiel de changer la donne, a déclaré Ganio. Merck a signé un accord pour fournir environ 1,7 million de cours sur les médicaments au gouvernement américain après une EUA ou une approbation, tandis qu’il prévoit de renforcer ses capacités pour fabriquer des cours de 10 millions d’ici YE. De plus, il a signé des accords avec des partenaires de fabrication dans d’autres territoires.

    Idéalement, les cliniques de soins d’urgence peuvent avoir leur propre approvisionnement en molnupiravir ou les personnes peuvent être référées directement aux pharmacies, a déclaré Ganio. De nombreuses pharmacies effectuent déjà des tests COVID-19, afin de pouvoir dépister les personnes qui répondent aux critères définis par l’EUA, a-t-il ajouté. Il pourrait également y avoir un scénario où les pharmaciens pourraient identifier ceux du système de santé avec un test COVID-19 positif et les informer de l’antiviral qu’ils pourraient obtenir, a-t-il ajouté.

    Le neuvième amendement à la loi sur la préparation du public et la préparation aux situations d’urgence (PREP), adopté le mois dernier, accorde une protection contre la responsabilité aux pharmaciens agréés, aux techniciens en pharmacie et aux stagiaires en pharmacie pour commander et administrer un traitement sous-cutané, intramusculaire ou oral contre le Covid-19. Cela signifie qu’un pharmacien peut prendre en charge une ordonnance pour une personne ayant un test Covid-19 positif, en supposant qu’elle réponde aux critères définis dans un EUA, a déclaré Ganio. Contrairement au cas des mAb, où les pharmacies auraient besoin d’espace et de programmes éducatifs couvrant les techniques d’injection et des problèmes similaires, toute pharmacie éligible pour recevoir et distribuer des médicaments pourrait faciliter l’accès au molnupiravir, a-t-il déclaré.

    Cependant, le molnupiravir n’est pas une solution miracle ou un substitut aux vaccins, a déclaré Schaffner. En outre, sur des considérations pratiques, le régime de molnupiravir implique cinq capsules prises deux fois par jour pendant cinq jours, et les patients devront être convaincus pour terminer le cours, a déclaré Schaffner.

    En ce qui concerne la priorité avec la distribution d’antiviraux oraux, même l’utilisation de l’antiviral antigrippal Tamiflu (oseltamivir) de Roche varie considérablement selon les différentes spécialités médicales et est fortement influencée par le leadership de la pratique locale, a déclaré Schaffner. Il existe des preuves pour montrer que le Tamiflu peut apporter un bénéfice, bien que réduit, même s’il a été administré plus de 48 heures après le début de la maladie liée à la grippe, a-t-il ajouté. Mais encore certains le réservent aux patients immunodéprimés ou gravement malades. Cependant, cela pourrait être différent dans le cas de Covid-19, et les directives de traitement joueront un rôle plus important que ce qui a influencé l’utilisation du Tamiflu, a déclaré Schaffner.

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